ADULTO E INFANTIL: - Evaluación del estado de salud personal en los últimos doce meses. - Enfermedad, que le haya limitado su actividad más de diez días, en los últimos doce meses. - Accidentes padecidos en el último año. Lugar donde ocurrió el último accidente, necesidad de recurrir a un servicio médico y consecuencias del mismo. - Número de días que ha tenido que limitar sus actividades de tiempo libre y su actividad principal como consecuencia de padecer, en las dos últimas semanas, algún dolor o síntoma. Dolor o síntoma padecido. - Número de días que ha estado en la cama, durante las dos últimas semanas, por motivo de salud. - Consumo de medicamentos en las dos últimas semanas. Tipo de medicamento y si fueron recetados por el médico. - Asistencia a consultas médicas en los últimos quince días: lugar, motivo, especialidad, tiempo de desplazamiento, tiempo de espera y tipo (pública o privada). Si no ha acudido a una consulta en las últimas dos semanas: tiempo transcurrido desde la última consulta. - Asistencia, en los últimos tres meses, al dentista, estomatólogo o higienista dental: número de veces, motivo de la última consulta y tipo de consulta utilizada (pública o privada). Si no ha acudido a una consulta en los últimos tres meses: tiempo transcurrido desde la última consulta. - Estado de la dentadura. - Hospitalización en el último año: número de veces que ha estado hospitalizado, número de días que estuvo ingresado en la última hospitalización, motivo, lista de espera, forma de ingreso y entidad que sufragó los gastos. - Utilización del servicio de urgencias en el último año: número de veces y tipo de urgencias (público o privado). Si acudió a un hospital de la Seguridad Social: motivo. - Seguros Sanitarios de los que es titular o beneficiario. - Número de horas dedicadas al sueño. - Tipo de ejercicio físico que implica el trabajo o actividad habitual. - Tipo de ejercicio físico realizado en el tiempo libre. - Vacunación en la última campaña contra la gripe. Motivo. - Características antropométricas: peso, altura.

ADULTOS: - Padecimiento de alguna enfermedad crónica y limitaciones en sus actividades, durante el último año, por su causa. - Dificultades de audición o visión. - (Mujeres) Revisiones ginecológicas. - (65 o más años) Dificultades en la realización de actividades corrientes.

INFANTIL: - Si el niño tiene entre 6 meses y 4 años: tipo de lactancia que tuvo el niño hasta las seis semanas, los tres meses y los seis meses. - Si el niño es mayor de 1 año: frecuencia con la que toma fruta, verdura, pescado/carne, yogures, se lava los dientes por la noche y se baña o ducha. Cantidad de leche que bebe al día y frecuencia con la que ve la televisión. - Si el niño es menor de 6 años: enfermedades en las que es recomendable la vacunación.